Миопия все больше распространяется в европе – все о зрении

От примитивной линзы до лазерной коррекции зрения

Еще в древние времена греки и римляне заметили, что стеклянный шар, наполненный водой, обладает способностью увеличивать предметы. Именно такие шары служили первыми увеличительными стеклами.

Также, еще до появления очков, в качестве приборов улучшающих зрение, использовались отдельные полированные кристаллы или куски стекла.
Первые очки были мало похожи на современные. Они представляли собой просто круглые линзы в оправе.

Изобретателям долго не удавалось придумать способ крепления очков около глаз. Появлялись лорнеты, монокли, линзы которых крепились даже к шляпе. Почти пятьсот лет понадобилось для того, чтобы посадить линзы в оправе на нос с помощью дужек.

Но в любые времена люди хотели не просто скорректировать аномалии рефракции, а навсегда избавиться от проблемы «я плохо вижу». Поэтому уже в 1869 году Доктор Снелл опубликовал серию работ о возможности исправления астигматизма при помощи хирургической операции на роговице глаза.

1898 год. Офтальмологи Бейтс (США) и Ланс (Голландия), основываясь на собственных клинических наблюдениях, описывают технику проведения такой операции, когда образовавшийся после радиального разреза послеоперационный рубец, изменяет радиус кривизны роговицы.

1939 год. Доктор Сато (Япония) сделал первые операции т. н. «радиальной кератотомии». Хирург специальным лезвием наносил глубокие радиальные насечки на роговице глаза.

После срастания, образовавшиеся рубцы уменьшали кривизну роговицы, и зрение при близорукости улучшалось.

Однако частые помутнения роговицы и другие опасные осложнения, а также низкая точность коррекции зрения и недостаточная стабильность результата приостановили развитие данного метода на три десятилетия.

1949 год. Колумбийский врач Барракуер предложил метод исправления зрения воздействием на внутренние слои роговицы, однако идеальный инструмент для проведения такой коррекции — эксимерный лазер — появился только через 27 лет.

1963 год. Американский ученый Джеймс Кек предложил идею создания эксимерного лазера, основанного на медленном возбуждении электронов в смеси инертного газа и галогена.

1970 год.. Н. Басов, В. Данилевич и Ю. Попов создали первый эксимерный лазер в Физическом институте им. Лебедева в Москве. В своих разработках они использовали биксенон, и получали световую волну длиной 172 мм.

1972 год. Профессор Святослав Федоров с коллегами в Московском университете клинической хирургии, значительно усовершенствовав метод радиальной кератотомии, начал активно применять его для исправления близорукости.

Им были разработаны специальные алмазные ножи, что значительно усовершенствовало технологию. Именно его считают создателем этой современной технологии. А эта методика стала революцией в рефракционной хирургии.

В СССР миллионы людей исправили зрение при помощи этой методики.

1976 год. Эксимерный лазер был применен корпорацией IBM для производства микрочипов для компьютеров.

1979 год. Офтальмолог Джон Табоада изучал воздействие эксимерного лазера на роговицу глаз животных на Военно-воздушной базе в Сан-Антонио (штат Техас, США).

1980-1983 гг. Самуэль Блюм, работавший вместе с Р. Шринивасоном и Дж. Райэном, исследовал воздействие эксимерных лазеров на биологические материалы. Именно они определили в ходе своих исследований, что лазер делает чистый и точный надрез, что идеально подходит для высокоточной хирургии.

1981 год. Американские врачи Табоада, Майкселл и Рид провели первые опыты по обработке поверхности роговицы с помощью эксимерного лазера.

1983 год.. Доктор Стефен Трокел показал, что лучом эксимерного лазера можно изменить форму поверхности без ее термического разрушения.

1984 год. Врач Оливия Сердаревиц провела многочисленные опыты на кроликах и обезьянах по изменению формы поверхности роговицы при помощи эксимерного лазера.

1985 год Первая эксимер-лазерная коррекция по методу PRK (фоторефракционная кератэктомия) сделана в Берлине докторами Тео Зейлером и Воллензаком. Суть данного метода в том, что под воздействием луча эксимерного лазера происходит микроиспарение ткани с поверхности роговицы.

Доктор Тео Зейлер представил Немецкому офтальмологическому обществу своих пациентов, которым было исправлено зрение с помощью эксимерного лазера (метод PRK).

Впечатляющие результаты возможностей эксимерных лазеров для исправления близорукости, дальнозоркости, астигматизма восхитили многих офтальмологов мира.

1987 год. Первые пациенты ряда стран Европы и Америки обрели отличное зрение при помощи эксимерного лазера (метод PRK).

1988 год. Первая в мире процедура эксимер-лазерной коррекции зрения по методу ЛАСИК проведена в Новосибирске группой врачей под руководством А. М. Ражева и В. П. Чеботарева. Достоинствами данного метода являются быстрое восстановление зрения (2-3 часа), высокая точность коррекции, полная безопасность процедуры и стабильность результата.

1989 год. Проведена первая эксимер-лазерная коррекция зрения по методу ЛАСИК в США.

1989 год. Офтальмолог Лючио Буратто (Италия) сделал первую эксимер-лазерную коррекцию зрения по методу ЛАСИК (лазерный кератомилез) Laser-Assisted in Situ Karetomileusis.

Суть данного метода в том, что воздействие эксимерного луча происходит на внутренние слои роговицы, практически не нагревая его; при этом сохраняются Боуменова мембрана и эпителиальный слой роговицы.

Достоинствами метода ЛАСИК являются быстрое восстановление зрения (2-3 часа), высокая точность коррекции, полная безопасность процедуры и стабильность результата.

1989 год. Доктор Руиз начал исправлять близорукость по методу ALK (автоматизированная ламеллярная кератопластика), когда с роговицы глаза срезаются два диска: внутренний диск удаляется, а внешний возвращается на первоначальное место.

1990 год. В Европе и Америке первые пациенты обрели полноценное зрение при помощи эксимерного лазера (метод ЛАСИК). На сегодняшний день более миллиона человек ежегодно пользуется эксимер-лазерным методом ЛАСИК для восстановления зрения.

1991 год. Доктор Иоаннис Палликарис на Крите внес ряд усовершенствований в методику проведения эксимер-лазерной коррекции ЛАСИК.

1994 год. Японская корпорация «NIDEK», основанная в 1985 году, выпустила свой знаменитый эксимерный лазер NIDEK ЕС-5000, работающий по принципу «сканирующей щели».

Это самая популярная модель эксимерного лазера в мире: более 400 таких установок работает в 32-х странах мира.

Особенность конструкции NIDEK ЕС-5000 такова, что модель может постоянно усовершенствоваться путем замены отдельных функциональных блоков и обновления программного обеспечения.

1995 год. Появились первые эксимерные лазеры, работающие по принципу «летающей точки». Такие модели лазеров смогли устранить некоторые виды неправильного астигматизма, считавшимся ранее неизлечимыми.

Наиболее популярна лазерная установка VISX Star S компании «VISX» обладает великолепными характеристиками для проведения лазерной коррекции и дает возможность соблюдать очень высокий уровень защиты и безопасности.

1999 год. Начало массового использования методики лазерной коррекции ЛАСЕК (лазерный эпителиальный кератомилез). Ее основателем считают итальянского офтальмолога Массимо Камелин (Massimo Camelin). Эта методика является усовершенствованной методикой PRK (ФРК), позволяет снизить болезненные ощущения после лазерной коррекции и уменьшить восстановительный период.

1999 год. Ученые из Америки и Германии изобрели фемтосекундный лазер, за который впоследствии были удостоены Нобелевской премии.

2001 год. Фемтосекундный лазер впервые применен в офтальмологии.

2003 год. Была разработана методика ЭПИ-ЛАСИК (поверхностный лазерный кератомилез). Данную методику разработал профессор Иоаннис Полликарис (Ioannis Pollikaris) (Греция).

Она основывается на методике ЛАСЕК, но без использования спирта, а при помощи специального прибора эпи-кератома, который сдвигает верхний эпителиальный слой клеток не повреждая боуменову мембрану.

Эта методика нашла широкое применение для пациентов с тонкой роговицей.

2003 год. Первое клиническое применение методики лазерной коррекции зрения ИнтраЛАСИК. Суть ИнтраЛАСИКа состоит в том, что роговичный лоскут формируется с помощью фемтосекундного лазера, а не механического микрокератома, в котором используется стальное лезвие. Иначе эту методику называют полностью лазерный ЛАСИК (All Laser Lasik).

2007 год. В России впервые проведена лазерная коррекция зрения с помощью фемтосекундного лазера.

С конца 80-х годов эксимер-лазерная коррекция зрения стремительно распространяется по всему миру, и сейчас успешно применяется практически во всех ведущих офтальмологических центрах. На сегодняшний день миллионы людей, страдающих близорукостью, дальнозоркостью и астигматизмом, уже выбрали метод эксимер-лазерной коррекции, как наиболее эффективный и безопасный способ восстановления зрения.

Современная офтальмология не стоит на месте, с каждым годом границы применения лазерной коррекции расширяются. Постоянно появляются новые методики, позволяющие подбирать максимально эффективные варианты проведения данной процедуры, оптимально подходящие для каждого конкретного пациента, – и сегодня лазерную коррекцию успешно проводят людям даже с очень сложными аномалиями рефракции.

От примитивной линзы до лазерной коррекции зрения

Оценка статьи: 5/5 (56 оценок)

Источник: https://www.excimerclinic.ru/press/history/

Миопия – нарушение зрения

1412

Миопия – это официальное медицинское название близорукости, очень распространенного нарушения зрения. Основной симптом миопии – помутнение удаленных объектов, при сохраняющейся способности четко видеть близко расположенные объекты.

Симптомы и степени миопии

Чаще всего миопия начинает развиваться в подростковом возрасте, но это может происходить и у людей любого возраста, в том числе – у маленьких детей. У людей старше 30 лет близорукость развивается редко, хотя в пожилом возрасте зрение может начать ухудшаться из-за катаракты.

Маленькие дети могут думать, что замутненное зрение – это нормально (они не знают, как видят другие люди), поэтому миопия у них зачастую выявляется только после того, как они идут в школу и обнаруживается, что им не видно написанное на доске. Как правило, зрение стабилизируется, когда человек прекращает расти, хотя миопия может медленно прогрессировать почти до тридцати лет.

Если вы заметили признаки миопии у вас или у вашего ребенка, вам необходимо проверить зрение у оптометриста. Для обозначения степени выраженности миопии используется специальная единица измерения – диоптрия. При миопии показатели записываются со знаком минус, например, -3 диоптрии (при дальнозоркости, наоборот, со знаком плюс).

  • Первая степень миопии – от -0.5 до -3 диоптрий. Это наиболее распространенная форма миопии, с которой можно достаточно комфортно жить без очков или контактных линз, хотя для некоторых занятий – например, для вождения – лучше все же надевать очки.
  • Вторая степень миопии – от -3 до -6 диоптрий. Людям с такой формой близорукости может быть необходимо постоянно носить очки.
  • Третья степень миопии диагностируется у людей с показателем более -6 диоптрий. Люди с таким нарушением могут четко видеть только объекты, которые находятся очень близко к глазам.

Причины

Чтобы понять причины развития миопии, нужно вспомнить структуру глаза. Важнейшими элементами его структуры являются:

  • Роговица – прозрачный внешний слой глаза.
  • Хрусталик – изогнутая прозрачная структура, которая расположена непосредственно за роговицей.
  • Сетчатка – тонкий слой светочувствительной ткани, находящийся в задней части глаза.
  • Зрительный нерв, по которому сигналы из глаза передаются в мозг.

Лучи света через роговицу попадают в хрусталик, который фокусирует лучи на сетчатке, создавая изображение. Это изображение преобразуется в электрический сигнал, который передается в мозг по зрительным нервам. В результате человек воспринимает разнообразные визуальные образы.

Слишком сильный изгиб роговицы, а также чрезмерная длина глаза приводят к тому, что изображения получаются недостаточно четкими.

Когда вы смотрите на удаленные объекты, свет не фокусируется прямо на сетчатке, а немного перед ней, и в результате мозг получает не очень четкие сигналы.

Причинами чрезмерной длины глаза и неправильного изгиба роговицы могут быть:

  • Генетическая предрасположенность. Если у одного из ваших родителей миопия, вероятность того, что это нарушение разовьется и у вас, составляет 40%. Риск увеличивается до 60%, если оба родителя близоруки.
  • Чрезмерная нагрузка на глаза. В историях о том, что привычка очень много читать, особенно – при плохом освещении, может привести к близорукости, есть доля правды. Одно исследование показало, что у детей, которые читали полчаса в день или больше, близорукость развивалась в полтора раза чаще, чем у детей, которые посвящали чтению намного меньше времени. Впрочем, найдется немного родителей, которые будут настаивать на том, что ребенок меньше читал только из-за того, что у него может развиться миопия.
  • В ходе еще одного исследования было установлено, что активный отдых под открытым небом может значительно уменьшить вероятность развития миопии у детей. Специалисты рекомендуют родителям приучать детей к чередованию активного отдыха с чтением – это поможет избежать не только близорукости, но и многих других проблем со здоровьем.
  • У взрослых людей регулярное напряжение глаз также может приводить к ослаблению зрения, однако в большинстве случаев это происходит очень медленно. Если зрение ухудшается быстро, обратитесь к врачу.

Лечение

Читайте также:  Очки перфорационные - все о зрении

Самый распространенный способ лечения миопии – это коррекция зрения при помощи очков или контактных линз, хотя в последнее время все более популярной становится лазерная хирургия для улучшения зрения.

Очки изготавливаются для пациента после того, как он проходит обследование у специалиста, и тот определяет степень близорукости. Людям с миопией выписывают вогнутые очки, стекла которых по краям толще, чем в центре. Изгиб стекол зависит от степени миопии. Благодаря очкам лучи света будут попадать на сетчатку, а значит, человек станет видеть лучше.

Контактные линзы корректируют зрение также, как и очки. Многие люди отдают предпочтение контактным линзамКонтактные линзы: благо или проклятие?, потому что они легкие и почти незаметные.

Существует множество разновидностей контактных линз: изготовленные из различных материалов, гибкие и жесткие, одноразовые (их можно носить в течение одного дня), и предназначенные для многоразового использования.

Пациенты, которые носят контактные линзы, должны тщательно соблюдать правила гигиены, чтобы избежать развития глазных инфекций.

Лазерная хирургия применяется для коррекции изгиба отдельных участков роговицы таким образом, чтобы свет фокусировался на сетчатке. Эта операция достаточно безопасна, и в 9 из 10 случаев приводит к значительному улучшению зрения.

Источник: https://woman-id.ru/krasota-i-zdorove/miopiya-narushenie-zreniya.html

Причины близорукости (миопии)

Как вы знаете, близорукость (миопия) характеризуется несоответствием оптической силы и длины глаза.Лучи света, проходящие через роговицу и хрусталик в норме фокусируются на сетчатке глаза, что обеспечивает высокое зрение. При близорукости, нарушение зрения связано со сменой расположения фокуса изображения, который находится перед сетчаткой.

Главной причиной близорукости является рост глазного яблока в длину. Оптика глаза остается в прежнем состоянии, соответсвенно, фокус изображения с ростом глаза все больше отстоит от сетчатки, близорукость прогрессирует.

Давайте разберемся вместе, почему может расти глаз, и каковы истинные причины близорукости? 

До недавнего времени не было четкой классификации близорукости, которая бы учитывала все возможные причины этой сложной болезни. Слишком много факторов может влиять на рост глаза.

Результатом длительно научной работы коллектива кафедры офтальмологии РГМУ, под руководством академика Нестерова А.П., стала докторская работа с классификацией миопии по Лапочкину В.И. (патент МЗ РФ №    от        г.), по которой выделяется 4 типа близорукости в зависимости от вызывающих ее причин.

Первая причина миопии – зрительные нагрузки

Аккомодативно-гидродинамический, первый тип миопии – самый благоприятный, составляет около 65% случаев. Причиной близорукости этого типа является нарушение режима зрительных нагрузок.  Возникает в 10-12 лет от избыточной зрительной нагрузки, переутомление глазных мышц, плохое освещение, питание, небольшое повышение глазного давления. 

Причины миопии – избыточная зрительная нагрузка, переутомление глазных мышц, плохое освещение и питание, наследственность 

Такая близорукость редко «уходит» за 3,0 – 4,0 диоптрии – специального лечения такие миопии не требуют. Можно тренировать упражнениями или медикаментозно цилиарную мышцу. Носить очки; контактные линзы или сделать лазерную коррекцию зрения, например, персонализированный Супер ЛАСИК или ФРК.

Вторая причина миопии – изменения в склере

Склеро-дегенеративный, второй тип миопии возникает у 8-10% миопов – это один из самых неблагоприятных, быстропрогрессирующих случаев. 

Основная причина – фактор наследственности – слабость соединительной ткани – склеры, связок суставов и т.д. Появляется рано – с 3-4х лет или бывает с рождения.  Прогрессирование близорукости может идти до 30-35 лет и достигать -20,0D или -25,0D, и длина глаза до 32 мм. Иногда протекает скачкообразно. 

«Вспомогательную» отрицательную роль играют хронические инфекции, ослабленный иммунитет, травмы, избыточные физические нагрузки. Лечение, как правило, хирургическое: 1 этап – склеропластика – чтобы остановить рост глаза. 2 этап – лазерная коррекция или замена хрусталика на искусственный при близорукости в 10,0D и выше.

Третья причина близорукости – нагрузки и слабость склеры

Смешанный – третий тип близорукости, возникает 20-25% случаев и занимает промежуточное положение между 1 и 2 типами. Достигает степени в 7,0-8,0D и длинны глаза 26,0-27,0 мм. 

В плане лечения в ряде случаев можно проводить склеропластику для остановки роста глаза или обходиться без нее, в зависимости от скорости усиления близорукости. Затем можно от нее избавиться с помощью лазерной коррекции, если нет противопоказаний. В противном случае – ношение очков и контактных линз.

Четвертая причина миопии – глазное давление

Дисгенетический – четвертый тип миопии, составляет 1-2% и вызывается офтальмогипертензией или ювенильной глаукомой. 

Встречается редко, связан с нарушениями формирования глазного яблока во время развития плода в период беременности матери. Достигает 5,0-6,0D. 

Склеропластики обычно не требует. Очень важно в таких случаях следить за уровнем внутриглазного давления и не пропустить развития юношеской глаукомы. При такой близорукости очень опасно делать лазерную коррекцию зрения, ввиду риска серьезных осложнений.

Таким образом, мы с вами рассмотрели 4 варианта, как возникает близорукость, каждый из которых обусловлен своим причинами или их сочетанием.

Очень важно четко понимать, какой тип миопии у каждого пациента, потому что от этого зависит тактика дальнейшего лечения, долгосрочный прогноз, возможные осложнения близорукости для сетчатки и сосудов глаза  и, наконец,  метод коррекции, наиболее точно подходящий данному пациенту.

Как вы поняли, не всем пациентам с близорукостью можно проводить лазерную коррекцию зрения. Именно поэтому, рекомендуем вам обращаться за помощью в клиники, где диагностика и лечение миопии являются приоритетными направлениями в работе.

Источник: https://www.vseozrenii.ru/glaznye-bolezni/prichiny-blizorukosti-miopii/

Прогрессирующая миопия

Что же такое близорукость ?
 Наши глаза передают зрительную информацию в головной мозг. В мозге происходят очень сложные процессы, благодаря которым мы воспринимаем окружающий нас мир.  Нормальная работа зрения возможна только при условии, что оптическая система глаза правильная и способна проецировать окружающий мир на сетчатку глаза.

 Выделяют три типа оптической системы глаза: дальнозоркость, эмметропия и близорукость. Эти понятия – физические характеристики преломляющей силы оптической системы. Эмметропия – норма. Близорукость и дальнозоркость, если приводят к снижению зрения или дискомфорту – патология.

Последние состояния принято называть аномалиями рефракции и измеряют теми же значениями, что и линзы, их (аномалии) исправляющие. Не выраженную дальнозоркость считают нормальной рефракцией, так как в таком случае зрение не снижается. Близорукость обозначают знаком «минус», а дальнозоркость – знаком «плюс».

Близорукость исправляется “отрицательными” линзами, а дальнозоркость – “положительными”. Каждая линза, кроме знака, имеет ещё и значение, измеряемое в диоптриях. Диоптрии характеризуют преломляющую силу линзы. Так мы обычно говорим: «у меня близорукость минус три», или «у меня на одном глазу близорукость минус один, а на другом дальнозоркость плюс три».

Такой язык всегда понятен специалистам. Эмметропия – состояние пограничное между дальнозоркостью и близорукостью, не требует коррекции и количественно обозначается как ноль.   Глаз человека по принципу действия  подобен фотокамере, в которой окружающий мир проецируется на пленку или матрицу.

Эта проекция осуществляется системой линз и возможна, только если линзы имеют строго определенные значения. В магазине не бывает фотокамер, линзы которых не могут проецировать окружающий мир чётко. В природе такое встречается.  В глазу функции фотоплёнки или матрицы выполняет сетчатка. Мы хорошо и чётко всё видим только в том случае, когда оптика нашего глаза всё проецирует на сетчатку.

Сетчатка воспринимает изображение и передает его в мозг.  При близорукости, лишь предметы, находящиеся вблизи, проецируются на сетчатку, а удаленные проецируются перед ней и кажутся нечеткими. При дальнозоркости удаленные предметы проецируются на сетчатку, а близкие проецируются позади сетчатки и видны размыто.

 Как правило, аномалии рефракции глаза не столь зависят непосредственно от силы оптических линз, сколько от длины глазного яблока. При дальнозоркости глаз короче, при близорукости длиннее.   В норме человек рождается с дальнозоркостью. Потом весь период детства и подростковый возраст глазное яблоко незначительно удлиняется. Это удлинение сопровождается снижением дальнозоркости.

Максимальное снижение наблюдается на первом году жизни. С возрастом рост глаза замедляется и в зрелом возрасте прекращается вовсе.  У разных людей рост глаза происходит по-разному. У одних он быстрый, у других медленный.

При быстром росте глазного яблока падение дальнозоркости происходит  быстрее и если дальнозоркость исчезает полностью в период детства, то дальнейший рост глазного яблока будет  причиной роста близорукости. Во взрослом состоянии рост близорукости в абсолютном большинстве случаев  замедляется и останавливается.

 Как правило, чем раньше начинается близорукость, тем сильнее она становится, так как для роста глаза остается  больше времени. Однако, может не быть никакой закономерности. Мы до сих пор до конца не понимаем, почему у одних детей близорукость начавшись быстро вдруг сама останавливается, а у других прогрессирует до высоких цифр. 

Малый запас дальнозоркости в дошкольном возрасте – фактор риска миопии, это показано в исследованиях.   

Ранее считалось, что  чаще встречается у тех людей, у которых были избыточные зрительные нагрузки в детском и подростковом возрасте.

Однако, последние исследования показывают, что риск возникновения и прогресса миопии связан со снижением времени пребывания на дневном свете.

 Связь настолько значима, что увеличение времени прогулки- в настоящее прогулки должны быть основной рекомендацией детям, у которых есть риск развития миопии или миопия уже прогрессирует.

Все больше данных о том, что сами по себе нагрузки на близком расстоянии не основной фактор роста миопии, просто из-за нагрузок ребенок меньше времени проводит  на улице.   Наследственная предрасположенность к близорукости тоже играет свою роль, но сложно сказать, какую, ведь зачастую дети перенимают от своих родителей не только гены, но и образ жизни.

В настоящее время уже больше становится известно о генетике миопии, однако пока мы только в начале пути. Что можно сказать определенно уже сейчас – миопия это группа заболеваний и в разных случаях миопии, возможно, ключевую роль играют разными факторы. Офтальмологи уже давно пытаются повлиять на рост близорукости.

Использовались многочисленные методы, которые были направлены на различные предполагаемые факторы роста близорукости. Осуществлялись попытки использовать рефлексотерапию, традиционную китайскую медицину, гомеопатию, различные виды зрительных гимнастик, массаж шеи и воротниковой зоны,  тренажеры – однако они не доказали себя на практике.

С появлением доказательного подхода в медицине большинство так называемых методов лечения прогрессирующей миопии кануло в Лету, однако в нашей стране многие из них используются до сих пор.

Существует сложно объяснимый  феномен, который заключается в том, что в России и странах бывшего СССР используются методики, которые не обсуждаются и не используются нигде в мире, иполностью игнорируется обсуждение международных разработок, которые даже новыми уже назвать сложно, в которых уточняются лишь детали путём продолжающихся исследований, а не суть.

Существуют группы энтузиастов офтальмологов, которые стараются быть в тренде и многое делают для того чтобы современные представления о близорукости распространялись и в русскоязычном интернете.

Методы коррекции миопии

  Коррекция очками. Очковая коррекция – самый первый и самый простой метод коррекции. Очки ребенку и подростку с прогрессирующей близорукостью должны быть выписаны до полной коррекции с учетом максимального комфорта. Это правило справедливо и для взрослых пациентов.

Мнение, что миопию у детей и подростков стоит корригировать не полностью, так как это способствует стабилизации процесса, оказалось неверным. Кроме того, существуют работы, показывающее, что неполная коррекция миопии может привести к еще более быстрому ее прогрессированию. Однако, и это спорно.

Контактные линзы – эстетичный, нехирургический метод коррекции миопии. Контактные линзы подходят детям и подросткам. Есть предубеждение, что контактные линзы можно носить только взрослым. Это не так. Контактные линзы используют дети и подростки и легко с ним справляются.  

Ещё немного о рефракции, о миопии и ее прогрессе

Читайте также:  Снижение зрения и головокружение: о каких болезнях сигнализируют - все о зрении

  Миопия растет в молодом возрасте, крайне редко или в незначительной степени может прогрессировать в зрелом возрасте.  В абсолютном большинстве случаев прогрессирование миопии заканчивается. Миопия прогрессирует по разному; у большинства людей она не становится большой проблемой и заканчивает свой рост в молодом возрасте. Изменения рефракции могут происходить и в зрелом возрасте, что чаще связано с нормальными возрастными изменениями хрусталика. Однако все дальнейшие изменения уже не связаны с ростом глаза.   Основная причина миопии это увеличение роста глазного яблока, чем длиннее передне – задний размер, тем больше сдвиг от дальнозоркости к близорукости. Расти глаз может – уменьшаться нет. Следовательно миопия может только расти, а дальнозоркость может только падать. Можно зная точный размер передние- задний размер глаза сказать какой рефракции он соответствует? Нет, кроме длины глаза индивидуальный вклад в преломляющую силу оптики глаза вносят роговица и хрусталик, а их оптические свойства разные у разных людей. Однако “естественное” изменение рефракции связано только с ростом глаза. Одна из двух линз глаза – хрусталик не зафиксирована жестко, а висит на связках, которые подвижны и ее оптические свойства могут меняться в зависимости от тонуса мышцы,  которая способна менять оптику глаза (это необходимо для взгляда вблизи). Поэтому скорее всего корректней говорить о том, что рефракция живого  глаза  величина не точная до нескольких цифр после запятой и некоторые ее колебания  вполне допустимы.  Под клинической рефракцией в офтальмологии понимают рефракцию линзы, которую необходимо было бы поставить перед глазом, чтобы глаз был установлен в бесконечность. Есть мнение что рефракция определяется после закапывания  капель которые парализуют работу хрусталика. Иногда офтальмологи называют эту рефракцию “истинной рефракцией”, однако в норме рефракция живого глаза это рефракция живого хрусталика, а не парализованного. Я знаю примеры, когда капли парализующие хрусталик капают месяцами для “точного определения рефракции” однако куда приложить значения рефракции с хорошо парализованной аккомодацией – пока не известно. Если перестать считать такую рефракцию за эталон, то и смысл такого определения пропадает. Опять же, с оговорками, если не учесть, что само закапывание некоторых капель ведёт к стабилизации близорукости, но тогда такие цели и стоит декларировать. 

Клиническая рефракция это рефракция живого глаза при взгляде вдаль.

Из этого определения так же следует объяснение почему мы все же пользуемся каплям, которые капают для определения рефракции.

Потому, что мы не можем быть уверенными что маленький ребенок смотрит в бесконечность как мы хотим. Маленьких детей обычно мало интересует что хотят от них окулисты.

Кроме того при параличе хрусталика легче оценивать динамику во времени.   

Стабилизация прогрессирующей близорукости
 

Ростмиопии связан с ростом глаза. Редкие случаи, когда есть другая причина, я рассматривать не буду.Это единственный фактор на который мы можем и пытаемся воздействовать.   В большинстве случаев миопия не вырастает до высокой степени и на неё не нужно оказывать какого- либо воздействия.   Из тех методов которые существуют на сегодня наибольшее количество убедительных исследований накоплено по трем направлениям.   Фармакологическое лечение. Использование. м- холиноблокаторов,различной концентрации атропина в многочисленных исследованиях показывает максимальную эффективность. Использование низкой концентрации атропина эффективно и скорее всего безопасно. Действие атропина скорее всего не связано с блокировкой аккомодации, возможно оно основано через воздействие на фибробласты склеры.  Ортокератологические контактные линзы- линзы также эффективны при использовании для стабилизации прогрессирующей миопии. Много споров возникает по поводу безопасности использования таких линз, однако сейчас мы говорим об эффективности. Эффект стабилизации по видимому связан с тем, что ночные контактные линзы корректируют дефокус на на периферии сетчатки, однако пока это только предположение.   Казалось бы это уже обсуждалось, но совсем недавно стали появляться исследования, которые показывают, что увеличение времени прогулок положительно влияет на стабилизацию миопии. Теперь это подтверждено исследованиями. Оказывается, если гулять на два часа дольше чем обычно, риск возникновения миопии существенно снижается, а если она есть, то снижается скорость ее прогрессирования.    Все эти методы сейчас на пике обсуждения в мировом офтальмологическом сообществе. Мы ждём и получаем все новые и новые исследования по теме.  Вызывает удивление, когда для стабилизации миопии до сих пор офтальмологи выписывают препараты черники, витамины, тренажеры и прочие бесполезные вещи. 

Лечить ли?

  В абсолютном большинстве случаев даже методы с доказанной эффективностью не используются. Это связано с тем, что в абсолютном большинстве случаев миопия не становится большой проблемой и прогрессирует незначительно. Атропин и ночные контактные линзы используются офтальмологами по всему миру однако, пока это не массовое явление. Это связано с тем, что реально миопия не воспринимается как значимая проблема и возможно,безопасность методов пока не убедительна. Однако, количество исследований по теме резко возросло последние пять лет и недавно, даже на заседании Американской Академии Детской Офтальмологии поднимался вопрос о том, что количество детей с миопией становится все больше и необходимо обратить внимание нанизкие дозы атропина и рекомендовать прогулки детям с прогрессирующей миопией. Конечно же надо подходить избирательно. Я встречаю случаи, когда у подростков нет выраженного роста миопии и учитывая возраст можно предположить, что близорукость не вырастет слишком высокой; однако родители настаивают на использовании атропина. Для большинства детей достаточно просто наблюдения. 

Больше статей про близорукость у детей 

Источник: http://VadimBondar.ru/blog/progressirujushhaja_miopija/2016-11-30-299

Миопия (близорукость): диагностика, причины, лечения, профилактика

Жизнь современного человека неразрывно связана с компьютером, гаджетами, смартфонами и прочими техническими средствами, которые с одной стороны облегчают и упрощают работу, а с другой стороны влияют на наше зрение.

С помощью глаз мы получаем около 82 % информации о внешнем мире и нарушение их работы приводит нас в крайне затруднительное и печальное положение. Одним из таких нарушений является миопия или близорукость.

Если человек в один прекрасный день видит, что предметы вокруг теряют контурные очертания и яркость, становятся расплывчатыми, то и без окулиста можно определить, что у него начались проблемы со зрением, и имя этой проблеме – близорукость. Зачастую эта болезнь развивается у людей еще в школе и, к сожалению, продолжает прогрессировать по мере дальнейшего обучения и работы.

Причём зрение ухудшается именно из-за напряжения глаз, то есть чем хуже его состояние, тем ухудшаться оно будет быстрее. Близорукость развивается именно из-за плохой привычки смотреть на предметы с близкого расстояния, и больше всего это касается людей, которые много читают, сидят за компьютером, то есть работают с близкого расстояния.

Глазная мышца, которая называется цилиарной мышцей, напрягается, провоцирует напряжение глаза, вытягивание и изменение формы глазного яблока и глаз теряет способность расслабляться. В этом случае чтобы расслабиться, ему необходимо посмотреть вдаль, но он этого не делает, проводя за компьютером часы напролёт, и зрение ухудшается.

Заработав себе такую болезнь, человек ограничен в возможности наслаждаться жизнью на полную, созерцая мир вокруг во всех его красках и формах.

Сегодня существует два «лагеря», которые выражают два методологических способа лечения близорукости: медики и сторонники нетрадиционной медицины.

Касательно лечения близорукости различные медицинские клиники и центры, которые ориентируются на теорию учёного Г. Л.

Гельмгольца, предлагают два варианта решения проблемы: ношение очков или линз, а также в последнее время приобретают популярность ночные линзы, которые за ночь изменяют форму глаза из вытянутого до округлого, и человек, проводя лишь ночь в этих линзах, целый день видит хорошо без них. Они пользуются спросом у людей с высокой близорукостью.

Второй способ – лазерная коррекция зрения, которая сегодня помогла миллионам людей с этой проблемой и через считанные минуты, вставь с операционного стола, люди посмотрели на мир своими «новыми» глазами и увидели мир во всех его ярко играющих красках.

Отдельно стоит вспомнить и о пиратских очках, которые приобрели популярность за последние десять лет. Данное изобретение выполняет тренировочную работу для глаз вместо человека, поэтому оно является очень полезным. Его рекомендуют использовать и при сидении за компьютером.

Сторонники нетрадиционной медицины, ориентируемые на теорию о зрении учёного У.

Бейтса, считают, что очки, линзы и операции – паразитическая выкачка денег, а окулисты скрывают от людей, что зрение человек может исправить самостоятельно с помощью специальной двигательной гимнастики и упражнений, а также массажа, который поможет вернуть глазу форму яблока – здоровую форму человеческого глаза, тогда как у близорукого он приобретает форму огурца – вытянутую форму.

Наилучший способ, который поможет избежать миопию, будет профилактика – регулярная проверка зрения у окулиста или самостоятельно дома с помощью приобретённой проверочной таблицы, а также ежедневная двигательная гимнастика, которая несомненно поможет глазам человека расслабляться и видеть лучше.

Источник: https://vsezrenie.ru/miopiya-blizorukost-diagnostika-prichiny-lecheniya-profilaktika/

Оценка распространённости миопии и качества жизни больных с миопией

УДК 617.753.2

© А.Е. Апрелев, Р.В. Пашинина, Е.С. Караулова, 2015

А.Е. Апрелев, Р.В. Пашинина, Е.С. Караулова ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЁННОСТИ МИОПИИ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С МИОПИЕЙ

ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Оренбург

Распространенность офтальмопатологии оказывает значительное влияние на показатели здоровья населения, является причиной снижения трудоспособности и значительно ухудшает качество жизни. С каждым годом количество пациентов с аметропией увеличивается.

При этом подавляющее большинство случаев приходится на миопию, возникающую во все более раннем возрасте. Поэтому изучение причин, методов лечения миопии и ее осложнений становится более актуальным. Приблизительно 1,6 млрд. человек во всём мире страдают аномалиями рефракции.

Некоторые учёные отмечают, что к 2020 году 2,5 млрд. человек будут страдать от близорукости. В связи с этим ВОЗ выбрала приоритетной задачей исправление аномалий рефракции для предотвращения слепоты до 2020 года.

Таким образом, вследствие высокой распространённости заболевания изучение качества жизни пациентов с близорукостью становится всё более актуальным.

Ключевые слова: миопия, распространённость, качество жизни.

A.E. Aprelev, R.V.Pashinina, E.S. Karaulova EVALUATION OF MYOPIA PREVALENCE AND QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH MYOPIA

Prevalence of ocular pathologies has a significant impact on the health of the population and is the cause of disability, significantly affecting the quality of life. Myopia is one of the most urgent problems in ophthalmology. Every year the number of patients with ametropia increases.

Herewith, the vast majority of cases is connected with myopia, the age of onset of the disease reducing. That's why the study of the causes, treatment and consequences is becoming more important. Approximately 1.6 billion people worldwide suffer from refractive errors.

Some scientists say that by 2020 2.5 billion people will suffer from myopia. In this regard, the World Health Organization has selected as a priority task to correct refractive errors to prevent blindness until 2020.

Thus, due to the high prevalence, the study of the quality of life of patients with myopia is becoming more and more important.

Читайте также:  Фиолетовый цвет глаз - все о зрении

Key words: myopia, prevalence, quality of life.

Распространённость офтальмопатологии оказывает значительное влияние на показатели здоровья населения, является причиной снижения трудоспособности, значительно ухудшает качество жизни [2]. В настоящее время миопия является одной из актуальнейших проблем офтальмологии [11].

С каждым годом количество пациентов с аметропией увеличивается, на миопию приходится подавляющее большинство случаев. При этом возраст начала заболевания уменьшается, что делает изучение причин, методов лечения и последствий наиболее актуальным [13].

Приблизительно 1,6 млрд. человек во всем мире страдают аномалиями рефракции. Некоторые учёные отмечают, что к 2020 году 2,5 млрд. человек будут страдать от близорукости.

В связи с этим ВОЗ выбрала приоритетной задачей исправление аномалий рефракцией для предотвращения слепоты до 2020 года [9].

Е.М. Иомдина и Е.П. Тарутта отмечают, что каждый 3-4-й взрослый житель России, США, Европы страдает миопией, и заболеваемость за последние 30 лет выросла в 1,7 раза (с 25 до 45%), а в урбанизированных районах Восточной Азии достигает 70 % [1,5].

При долгосрочном исследовании остроты зрения среди студентов Китая учеными была выявлена закономерность увеличения числа респондентов с близорукостью. В 1985 г. рас-

пространённость миопии составила 28,6 %; в 1991 г. – 38,6 %; в 1995 г. – 41,0 %; в 2000 г. -38,5 %; в 2005 г. – 49,5 % и в 2010 г. – 56,8 %. Следует отметить, что среди девушек близорукость встречалась чаще, чем среди юношей.

Кроме того, снижение остроты зрения было более распространено в городах, чем в сельской местности, однако оно не было связано с плотностью населения. Прогнозируемое число случаев близорукости среди учащихся в возрасте с 7 до 18 лет в Китае в 2020 г.

составит 152 400 000, в 2030 г. увеличится до 180 400 000 [17].

Показатели инвалидности являются важным индикатором эффективности социальной политики страны и благополучия её населения.

В настоящее время в России в структуре как первичной, так и вторичной инвалидности среди взрослого населения миопия занимает 3-е место, составив в 2004 г. – 10,6 %, в 2005 г. -16%, в 2012 г.

– 23,3% случаев, при этом очевидно, что число инвалидов по этому заболеванию неуклонно растёт [8,10].

Проблема инвалидности вследствие миопии актуальна не только в России, но и во всём мире. В Индии заболеваемость близорукостью очень высока и стоит на втором месте среди причин возникновения слепоты [16].

При исследовании миопии в Азербайджанской республике было выявлено, что среди заболеваний по зрению на инвалидность по ми-

опии приходится 19,6%. При этом в 2 раза больше мужчин-инвалидов, чем женщин. Интересен тот факт, что на городских жителей приходилось 65,8%, а на долю сельских лишь 34,2%. Эта закономерность прослеживается и в исследованиях австралийских, тайваньских, китайских учёных: чем выше урбанизация, тем выше заболеваемость и степень миопии [12].

Что касается распределения заболевания по полу, то в исследовании тайваньских учёных пациенты женского пола моложе 40 лет с миопией имели более низкие показатели остроты зрения [14].

В связи с высокой распространённостью заболевания изучение качества жизни у пациентов с близорукостью становится всё более актуальным. По определению ВОЗ качество жизни – это восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых он живет, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума.

При оценке качества жизни различают объективные и субъективные критерии. Врач осуществляет объективную оценку, основываясь на данных, свидетельствующих о физической активности и реабилитации в трудовой деятельности.

Критерии же субъективной оценки качества жизни пациента отражают самочувствие человека, его эмоциональное состояние при наличии этого заболевания.

При этом следует отметить, что объективная и субъективная оценки не всегда совпадают.

В 1947 г. американский учёный D. Kamofsky впервые предложил оценивать состояние пациентов не только с физиологической точки зрения.

С тех пор было предложено большое количество методов изучения качества жизни. В 1995 г.

во Франции был создан Институт MAPI, основной задачей которого является поддержка и продвижение сотрудничества в области исследовательских инициатив по изучению качества жизни.

В настоящее время разработано большое количество различных методик для оценки качества жизни пациентов. В работе А.В. Гущина предложен удобный способ вычисления качества жизни пациентов с офтальмопа-тологией по объективным данным. После получения результатов визометрии и периметрии показатели вычисляются по формуле:

(1 – LogMAR + 1/(VFDD + 1)/2 * 100%, где LogMAR – острота зрения в единицах логарифмической шкалы LogMAR; VFDD – общая характеристика выраженности дефектов полей зрения в логарифмической нотации (в децибелах) [3].

Для субъективной оценки качества жизни пациентов всё чаще применяют различные опросники.

Они могут быть общими для оценки многих параметров независимо от заболевания, например SF – 36, или сугубо специфичными.

Например, для оценки качества жизни пациентов с различными офтальмологическими заболеваниями чаще используют анкеты GQL-15, SIP, VF-14, NEIVFQ-39, NEI-VFQ-25, NEI -RQL-42, ADVS, GSS, COMTOL, SIG [6,15].

Ко всем опросникам предъявляются определённые требования, они должны быть стандартизированы, универсальны, оценочны, просты, надёжны, чувствительны к любым изменениям состояния здоровья респондентов.

Чаще всего в своих исследованиях учёные для оценки общих параметров качества жизни при различных заболеваниях используют опросник SF – 36 (Short Form Medical Outcomes Study). Было создано 2 формы такого опросника: SF-36 v.1TM и SF-36 v.

2TM (стандартные и короткие) для определения качества жизни в течение последних 4-х или одной недели соответственно. Этот опросник состоит из 11 разделов, результаты оцениваются в баллах по 8 шкалам.

При этом чем выше балл, тем выше качество жизни.

В опросник входят следующие шкалы:

1. General Health (GH) – общее состояние здоровья.

2. Physical Functioning (PF) – физическое функционирование.

3. Role-Physical (RP) – влияние физического состояния на работу и ежедневную деятельность.

4. Role-Emotional (RE) – влияние эмоционального состояния на выполнение различной деятельности.

5. Social Functioning (SF) – общение.

6. Bodily Pain (BP) – ощущение боли и ограничения вследствие боли какой-либо деятельности.

7. Vitality (VT) – жизнеспособность (активность).

8. Mental Health (MH) – самооценка психического здоровья (настроение) [4].

В 90-х годах прошлого столетия в США коллективом авторов National Eye Institute был создан опросник NEIVFQ (National EyeI nstitute Visual Function Questionnaire), состоящий из 51 вопроса, распределённого по 13 шкалам: общее здоровье, общий показатель состояния зрительных функций, боль в глазах, зрение вдаль и зрение вблизи, периферическое зрение, цветовос-приятие, вождение автомобиля, социальная активность, психическое состояние, беспокойство о будущих зрительных функциях, ограничение

в обычной деятельности и необходимость в помощи окружающих [4]. Недостатком этого опросника было большое количество вопросов, требующих от больного определённых временных затрат. Вследствие этого были созданы укороченные версии с 25 и 39 вопросами [7].

В связи с высокой распространённостью миопии во всём мире это заболевание остаётся

важной проблемой офтальмологии, а исследования, касающиеся качества жизни при миопии, становятся всё более актуальными. В настоящее время существуют методики как объективной оценки, так и субъективной, но они все неидеальны и это обуславливает необходимость дальнейших исследований и поиска новых методов оценки качества жизни пациентов.

Сведения об авторах статьи: Апрелев Александр Евгеньевич – д.м.н., зав. кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России. Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. E-mail: aprelev@mail.ru.

Пашинина Раиса Викторовна – клинический ординатор кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России. Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. E-mail: raya.pashinina@yandex.ru.

Караулова Екатерина Сергеевна – ассистент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России. Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

ЛИТЕРАТУРА

1. Богинская, О.А. Экспериментально-клиническое обоснование применения интегрированной технологии в лечении прогрессирующей близорукости у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2014 – 26 с.

2. Витковская, О.П. Стратегия укрепления здоровья в офтальмологии/ О.П. Витковская // РМЖ «Клиническая офтальмология», 2013. – №3. – С. 88 – 92.

3. Гущин, А.В. Концептуальные основы исследований качества жизни в офтальмологии: автореф. дис. … д-ра мед.наук. – Волгоград. 2013. – 49 с.

4. Евсеева, А.А. Методы изучения качества жизни у офтальмологических больных/А.А. Евсеева, С.Л. Кузнецов // Практическая медицина. Офтальмология. – 2012 – Т. 2. – С.14-19.

5. Иомдина, Е.М. Современный взгляд на проблему миопии / Е.М. Иомдина, Е.П. Тарутта // Рефракция – 2014: сборник докладов конференции – Самара, 2014. URL: http://sabar.eye-portal.ru/iomdina-en-tarutta-ep-modern-approach-problem-of-myopia (дата обращения 17.01.15)

6. Курбанов, С.А. Особенности качества жизни при первичной открытоугольной глаукоме: автореф. дис. … канд. мед.наук. -Красноярск, 2014. – 26 с.

7. Лебедев, О.И. Динамика качества жизни и рефракционных результатов после комбинированной коррекции миопии высокой степени / О.И. Лебедев, А.В. Выходцев //Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2011 : тез.докл. XII науч. -практ. конф. с межд. участием. — М., 2011. — С. 163-167.

8. Либман, Е.С. Инвалидность вследствие нарушения зрения в России /Е.С. Либман, Д.П. Рязанов // Фёдоровские чтения – 2014: сб. тез. докл. – М., 2014. – С. 162 – 163.

9. Поболь-Солонко, О.Л. Эпидемиология детской близорукости в Республике Беларусь /О.Л. Поболь-Солонко, Л.Н. Марченко,

B.Ф. Иванова //Материалы республиканской научной конференции с международным участием «Современная реконструктивная хирургия в офтальмологии». – Минск, 2013. – С. 231 – 235.

10. Седойкина, А.В. Показатели первичной инвалидности по зрению вследствие различных болезней глаза/А.В.Седойкина,

C.В.Аксенова, М.П.Куликова // Актуальные проблемы офтальмологии. IX Всероссийская научная конференция молодых учёных с международным участием. Сборник научных работ / под ред. Б.Э. Малюгина. – М.: ООО «Издательство «Офтальмология», 2014. – С. 51 – 53.

11. Тарутта Е.П. Возможности профилактики прогрессирующей и осложненной миопии в свете современных знаний о ее патогенезе/ Е.П.Тарутта // Вестник офтальмологии. – 2006. – Т.122, №»1. – С. 43-46.

12. Chu,R. The keypoints of Chinese children myopia prevention and control / R. Chu // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. – 2014 Jan. – Р. 6-8.

13. Kedir, J. Prevalence of Refractive Error and Visual Impairment Among Rural School-Age Children of Goro District, Gurage Zone, Ethiopia./J.Kedir, A.Girma// Ethiop J Health Sci. – 2014 Oct; 24(4). – Р. 353-358.

14. Lee, Y.Y. Risk factors for and progression of myopia in young taiwanese men/Y.Y. Lee, C.T. Lo, S.J.Sheu//Ophthalmic Epidemiol. -2015. – 22(1). – Р. 66-73.

15. Quality of life of myopic subjects with different methods of visual correction using the NEI RQL-42 questionnaire/А. Queiros[etal.]//Eye Contact Lens. – 2012 Mar. – 38(2). – Р. 116-21.

16. Saxena, R.Is myopia a public health problem in India?/ R.Saxena, P.Vashist, V. Menon //Indian J Community Med. – 2013 Apr. -38(2) – Р. 83-85.

17. Sun, H.P.Secular Trends of Reduced Visual Acuity From 1985 to 2010 and Disease Burden Projection for 2020 and 2030 Among Primary and Secondary School Students in China/H.P. Sun, A. Li, Y. Xu//JAMA Ophthalmol. – 2014 Nov 27. – Р. 6-8.

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/otsenka-rasprostranyonnosti-miopii-i-kachestva-zhizni-bolnyh-s-miopiey

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector